Ley de Reclamaciones Falsas Códigos de Procedimiento y Diagnóstico Erróneos
Uno de los tipos más comunes de fraude a la salud cometidos tanto por grandes instituciones como por pequeños grupos implica el uso de códigos de diagnóstico y procedimiento incorrectos para describir el servicio prestado. Según el último informe de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental de EE. UU., solo Medicare procesará más de mil millones de reclamaciones individuales por año. Medicaid procesará muchos millones más de solicitudes de tratamiento.
Todos esos reclamos deben canalizarse a través del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que revisa los reclamos de servicios de salud de Medicare. La forma en que se presenten realmente esas reclamaciones puede crear un área adicional de fraude cometido contra el gobierno. Es por eso que comprender los códigos de procedimiento y diagnóstico incorrectos de la Ley de Reclamaciones Falsas es esencial para cualquier persona que desee seguir un caso con la ayuda de un abogado de DC.
FCA, códigos de facturación y procedimientos médicos
Cuando un proveedor presenta un reclamo bajo Medicare o Medicaid, debe identificar los diagnósticos y procedimientos específicos que realizó, cada uno de los cuales tiene un código numérico correspondiente. Medicare y Medicaid requieren que la facturación se realice utilizando estos códigos en los formularios de facturación, que indican qué servicios se brindaron al paciente. Este es el mecanismo técnico utilizado para realizar un reclamo de dinero a un programa gubernamental. Luego, CMS puede mirar el código y determinar cuánto pagarle al proveedor de atención médica por el servicio brindado. De esta manera, el gobierno puede pagar el servicio, pero la atención real del paciente sigue siendo competencia del proveedor de atención médica.
Sin embargo, un reclamo que contiene diagnósticos o códigos de procedimiento incorrectos es un reclamo por servicios que el proveedor en realidad no brindó. Como tal, si un proveedor presenta a sabiendas un reclamo que contiene códigos incorrectos, ha hecho una declaración materialmente falsa y ha presentado un reclamo falso.
Presentar reclamos con códigos incorrectos puede generar responsabilidad explícita según las leyes de reclamos falsos federales y estatales. Tal situación significa que los proveedores de servicios se vuelven responsables de daños triples y demandas civiles por cada presentación de este tipo.
¿Qué es la codificación?
Los casos presentados en virtud de la ley han expuesto muchas situaciones en las que los proveedores han utilizado, a sabiendas, códigos incorrectos. Medicare y Medicaid solo cubren procedimientos que son "médicamente necesarios". Por ejemplo, un médico que realiza un procedimiento (que no se considera médicamente necesario) podría presentar un código para un procedimiento similar que esté cubierto. De manera similar, un proveedor podría utilizar un código para un procedimiento más complejo que genere cargos más altos para el gobierno que el procedimiento que realmente se realizó. Este tipo particular de fraude a menudo se denomina "codificación superior".
Desafortunadamente, la práctica de cobrar rutinariamente por procedimientos más complejos y costosos simplemente cambiando el código que indica lo proporcionado es bastante común. Después de todo, es posible que el paciente no reconozca o comprenda los diferentes códigos, y el gobierno no está al tanto de lo que realmente sucedió durante el tratamiento. La tentación de utilizar códigos más costosos de forma rutinaria y, por tanto, aumentar los ingresos, ha creado casos de fraude importante tanto contra Medicare como contra Medicaid. Como resultado, se han iniciado importantes casos relacionados con la Ley de Reclamaciones Falsas para luchar contra la práctica de la codificación.
Ley de Reclamaciones Falsas y Separación
Otra situación en la que un proveedor puede utilizar códigos incorrectos a sabiendas se denomina "desagregación". Muchos trámites incluyen varios servicios relacionados que están “agrupados” en un único código. Por ejemplo, la mayoría de los códigos para cirugías de pacientes hospitalizados agrupan los controles y la atención posoperatoria. Si un proveedor factura por separado procedimientos que se supone que deben estar agrupados, es posible que haya realizado de manera similar una certificación falsa de cumplimiento de las regulaciones de Medicare y haya presentado un reclamo falso.
Se supone que el gobierno puede confiar en los códigos que utiliza el proveedor para explicar el servicio real prestado. Cuando ese proveedor, en cambio, utiliza los códigos para aumentar la cantidad de dinero facturada al gobierno, es un abuso del sistema y puede crear un caso bajo la Ley de Reclamaciones Falsas. Una vez más, ese proveedor sería responsable de multas civiles y daños triplicados cada vez que el programa gubernamental fuera facturado de esta manera.
Navegando por la Ley de Reclamaciones Falsas Códigos de procedimiento y diagnóstico incorrectos
Si cree que tiene un reclamo válido que involucra códigos de procedimiento y diagnóstico incorrectos de la Ley de Reclamos Falsos, programe una consulta con un abogado experto para obtener ayuda.
