Cómo la Ley de Reclamaciones Falsas aborda el fraude
Según la Corte Suprema de los Estados Unidos, la Ley de Reclamaciones Falsas se extiende a “todo tipo de fraude, sin calificación, que pueda resultar en una pérdida financiera para el gobierno”. Dicho esto, algunos tipos de afirmaciones falsas son más comunes que otros. Para obtener más información sobre las expectativas, debe comunicarse con un Abogado de la ley de reclamos falsos de DC.
¿Qué es el fraude federal en la atención médica?
Con diferencia, el tipo de caso más comúnmente exitoso según la Ley de Reclamaciones Falsas involucra fraude en Medicare, Medicaid, Tri-Care (atención médica para personal militar y dependientes de EE. UU.) y otros programas de atención médica financiados con fondos federales. El estricto mantenimiento de registros y las certificaciones que estos programas requieren para realizar el pago hacen que sea comparativamente fácil de demostrar. fraude a la salud cuando ha ocurrido.
Por ejemplo, para participar en los programas Medicare y Medicaid, un médico u hospital debe certificar periódicamente que cumplirá con todos los estatutos y regulaciones aplicables. Además, cada vez que un proveedor de Medicare/Medicaid presenta un reclamo de pago, debe certificar expresamente que todos los cargos corresponden a la atención que realmente se brindó y que dicha atención fue “médicamente necesaria”.
Finalmente, los tribunales federales han sostenido que presentar un reclamo de pago por servicios de Medicare/Medicaid es una certificación implícita de cumplimiento de todas las leyes y regulaciones aplicables de Medicare/Medicaid. Como tal, cada vez que un proveedor presenta un reclamo relacionado o basado en una violación de estas leyes, ha realizado una certificación. Si eso incluye una certificación falsa que es importante para la decisión del gobierno de pagar un reclamo, entonces probablemente hayan violado tanto 31 USC 3729(a)(1)(A) con respecto a reclamos falsos como 31 USC 3729(a)(1)( B) respecto de declaraciones falsas.
Los tipos comunes de fraude federal de atención médica que han sido expuestos por demandas exitosas bajo la Ley de Reclamaciones Falsas incluyen el cobro por servicios que no se brindan o no están cubiertos, atención deficiente, codificación/separación, comercialización no autorizada de medicamentos recetados y violaciones de la Ley Anti-Sobornos de 1986. Ver 41 USC Secciones 8701 a 8707, 48 CFR 3.502-2 y siguientes.
Códigos de diagnóstico y procedimiento incorrectos, codificación superior y desagregación
Cuando un proveedor presenta un reclamo a Medicare o Medicaid, debe identificar los diagnósticos y procedimientos específicos que se realizaron, cada uno de los cuales tiene un código numérico correspondiente. Una reclamación que contiene Códigos de diagnóstico o procedimiento incorrectos. es un reclamo por servicios que el proveedor en realidad no brindó. Como tal, si un proveedor presenta a sabiendas un reclamo que contiene códigos incorrectos, ha hecho una declaración materialmente falsa y ha presentado un reclamo falso.
Los casos presentados bajo la FCA han expuesto muchas situaciones en las que los proveedores han utilizado códigos incorrectos a sabiendas. Por ejemplo, Medicare y Medicaid solo cubren procedimientos que son “médicamente necesarios”, es decir, necesarios para la salud y el bienestar del paciente.
Por lo tanto, un médico que realiza un procedimiento innecesario probablemente proporcione documentación falsa de que es médicamente necesario y podría presentar un código para un procedimiento similar que esté cubierto. De manera similar, un proveedor podría usar un código para un servicio más complejo y, por lo tanto, más costoso que el que realmente realizó. Este tipo particular de caso a menudo se denomina "codificación ascendente".
Otra situación en la que un proveedor puede utilizar códigos incorrectos a sabiendas se denomina "desagregación". Muchos trámites incluyen varios servicios relacionados que están “agrupados” en un único código. Por ejemplo, la mayoría de los códigos para cirugías de pacientes hospitalizados agrupan los controles y la atención posoperatorios. Si un proveedor factura por separado procedimientos que se supone que deben estar agrupados, el proveedor ha realizado una certificación materialmente falsa de cumplimiento de las regulaciones de Medicare y ha presentado un reclamo falso.
Atención deficiente
Todos los programas federales de atención médica requieren que los proveedores de servicios de atención médica participantes brinden una atención adecuada a sus pacientes. Sin embargo, los casos que alegan que un médico brindó una atención deficiente son particularmente difíciles de probar, ya que requieren demostrar que la atención fue tan deficiente que en realidad no valía nada. Semejante demostración es casi imposible de probar excepto en los casos más atroces. En general, es más apropiado litigar la atención deficiente como negligencia médica.
Si se puede demostrar que la atención de un proveedor de atención médica fue efectivamente inútil, entonces puede ser posible probar un caso de la Ley de Reclamaciones Falsas. Los tribunales han determinado que los servicios sin valor no son servicios en absoluto y, por lo tanto, cualquier reclamación por dichos servicios es explícitamente falsa. Algunos tribunales también han aplicado una teoría de certificación implícita, al considerar que presentar un reclamo por atención inútil es una certificación falsa de cumplimiento de las leyes que exigen que la atención sea adecuada, y consideraron responsable al proveedor en virtud de la ley.
El tipo de situación de atención médica que ha creado los casos más exitosos de la Ley de Reclamaciones Falsas centrados en una acusación de atención deficiente involucra hogares de ancianos o centros de atención a largo plazo que descuidaron o abusaron de sus pacientes. En estos casos, en lugar de centrarse en los procedimientos médicos, es posible centrarse en las condiciones que padecen los pacientes. Si las condiciones de vida son lo suficientemente pobres como para no tener valor, ya sea debido al deterioro de las instalaciones o a un patrón de comportamiento abusivo, entonces todas las reclamaciones presentadas por estas instalaciones al programa federal de atención médica podrían considerarse explícita o implícitamente falsas.
¿Qué es la comercialización no autorizada de medicamentos recetados?
Esta área particular del litigio de la FCA ha involucrado algunos de los mayores daños y, por lo tanto, las mayores recompensas para los denunciantes exitosos, ya que involucra violaciones específicas de cómo se supone que deben comercializarse y venderse los medicamentos recetados. Cuando la FDA aprueba la venta de un nuevo medicamento, su aprobación se limita a ciertos usos específicos del medicamento. Un medicamento puede aprobarse para tratar el dolor agudo pero no el dolor crónico, mientras que otro medicamento está aprobado como relajante muscular general, pero no para tratar la presión arterial alta. Recetar un medicamento para un uso no aprobado por la FDA se conoce como uso “no indicado en la etiqueta”.
Por lo general, a los médicos se les permite recetar a los pacientes cualquier medicamento que consideren que tratará más eficazmente sus afecciones, incluidos los usos no autorizados de medicamentos. Sin embargo, a las compañías farmacéuticas sólo se les permite comercializar o promocionar sus medicamentos para usos aprobados; la comercialización o promoción no autorizada está prohibida. Los tribunales han sostenido que si una empresa promueve un uso particular no autorizado para uno de sus medicamentos, entonces cualquier reclamación presentada al gobierno sobre recetas para dicho uso puede ser falsa. Si se descubre que una empresa ha promovido indebidamente el uso no autorizado de un medicamento en particular, entonces podría ser responsable de cada reclamo presentado a un programa federal de atención médica por dicho uso.
En estos casos, “marketing” o “promoción” pueden significar muchas cosas y dependen en gran medida de los hechos. Cualquier comunicación de una compañía farmacéutica a un médico con la intención de inducirlo a recetar su producto para uso no autorizado es potencialmente suficiente para demostrar una violación de la Ley de Reclamaciones Falsas.
Sobornos
Los proveedores de Medicare y Medicaid también tienen prohibido recibir sobornos a cambio de derivar pacientes, realizar ciertos procedimientos o recetar ciertos medicamentos. Específicamente, el Estatuto antisoborno (42 USC §1320a-7b[b]) prohíbe a cualquier persona ofrecer, solicitar, pagar o recibir cualquier cosa de valor, incluidas otras referencias, a cambio de derivar pacientes, realizar procedimientos o usar/recetar productos que de alguna manera serán pagado por cualquier programa federal de atención médica como Medicare o Medicaid.
Por lo tanto, una compañía farmacéutica no podría pagarle a un médico para que prescriba preferentemente sus productos a pacientes de Medicare. “Pago” en este contexto podría ser prácticamente cualquier cosa, incluida la derivación de pacientes, el suministro de muestras gratuitas, el pago de viajes a conferencias o casi cualquier otra cosa que tenga algún valor monetario. Esto no significa que las compañías farmacéuticas no puedan proporcionar muestras gratuitas o derivar pacientes, simplemente que no pueden hacerlo a cambio de recetar su producto. En la práctica, esto significa que una compañía farmacéutica que entrega muestras gratuitas o deriva pacientes debe hacerlo por igual a todos los médicos o especialistas, sin importar la cantidad de su producto que el médico realmente recete.
Tan pronto como una empresa da preferencia a los médicos que prescriben más cantidad de su producto, ha dado una comisión y ha violado el Estatuto Antisobornos. Cualquiera que presente reclamos a un programa federal de atención médica por recetas o servicios de médicos que recibieron dichos sobornos ha realizado certificaciones falsas implícitas de cumplimiento con el Estatuto Anti-Sobornos. La empresa que da el soborno también sería responsable en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas, ya que al dar el soborno provocó que se realizara la certificación falsa.
Del mismo modo, el Ley rígida (42 USC Sección 1395nn), con ciertas excepciones, prohíbe a los médicos derivar a personas inscritas en programas federales de atención médica a otros médicos o instalaciones médicas con las que tienen una relación financiera para lo que se denomina servicios de salud designados. Esto puede significar que un médico que es copropietario de un hospital no puede derivar pacientes de Medicare a ese hospital para recibir atención. De manera similar, un cardiólogo no podría establecer una relación con un neumólogo para derivar pacientes de Medicare únicamente entre sí, a menos que sean miembros de la misma práctica.
Fraude de adquisiciones
Cuando los contratistas ofertan para un contrato gubernamental, generalmente se les exige que revelen todo el material informativo de sus ofertas, incluidos todos los datos de costos y una explicación rigurosa de cómo llegaron a las estimaciones. Estos requisitos están codificados principalmente en la Ley de Veracidad en las Negociaciones de 1962. A pesar de estos requisitos de divulgación, el proceso de adquisiciones federales sigue plagado de fraude, que comúnmente ocurre de varias formas.
Fraude en el incentivo
Cuando un contratista, a sabiendas, presenta información sustancialmente falsa en una oferta o, a sabiendas, hace alguna otra tergiversación importante al gobierno para ganar un contrato, ha cometido lo que se conoce como “fraude en el incentivo”. Si un contrato sólo está disponible para empresas pequeñas, minoritarias o propiedad de mujeres, por ejemplo, entonces un contratista que miente acerca de ser ese tipo de empresa y obtiene el contrato ha cometido este tipo de fraude. De manera similar, un contratista que falsifica las estimaciones de la oferta para ser el postor más bajo también ha cometido fraude en el incentivo, aunque en estos casos, el contratista normalmente tomaría atajos para reducir costos o intentaría aumentar el precio del contrato creando ofertas "inesperadas". sobrecostos.
Cuando el gobierno adjudica un contrato como resultado de un fraude, todas y cada una de las reclamaciones de pago presentadas por el contratista en virtud de ese contrato se vuelven falsas. Esto es cierto, incluso si el contratista cumple fielmente el contrato y entrega bienes o servicios que cumplen plenamente con todos los requisitos, el fraude inicial todavía lo mancha todo. Debido a que al contratista no se le debería haber adjudicado el contrato en primer lugar, nunca fue elegible para recibir nada del dinero que ganó y se le pagó posteriormente.
Sin embargo, si bien todos los tribunales coinciden en que un contrato obtenido mediante fraude es inválido, a menudo difieren mucho en el valor de los daños resultantes de ese fraude, particularmente con respecto a las compensaciones por el valor de cualquier trabajo realizado. Algunos tribunales han sostenido que el contratista debe devolver todo el dinero pagado por el gobierno, sin tener en cuenta si el gobierno recibió algo de valor. Sin embargo, la mayoría de los tribunales reducen los daños en una cantidad proporcional al valor de lo que recibió el gobierno. Por ejemplo, mediante fraude se debe devolver todo el dinero pagado por el gobierno, la diferencia entre el valor de los bienes y servicios recibidos y el monto total pagado, o las ganancias obtenidas por el contratista.
Inflación de ofertas
En lugar de utilizar declaraciones falsas para convencer al gobierno de que adjudique un contrato, los contratistas también pueden utilizar, o alternativamente, información falsa para inflar sus ofertas. Este tipo de fraude es más común durante la licitación de contratos de precio fijo, donde un contratista negocia un precio específico por el desempeño y luego se le permite quedarse con los ahorros.
El fraude de este tipo se presenta de muchas formas. El tipo más directo es que un contratista aumente el costo estimado de mano de obra y materiales. Un contratista que estima que costará 200,000 dólares al mes proporcionar comidas a los soldados en una base del ejército de EE. UU., pero presenta una oferta de 225,000 dólares al mes sobreestimando el costo de los alimentos y la mano de obra, ha hecho una declaración materialmente falsa y ha violado las Afirmaciones Falsas. Acto.
Un ejemplo más sutil ocurre cuando el contratista presenta una oferta utilizando información precisa, pero oculta la existencia de ahorros de costos. Un contratista que presenta una oferta para suministrar combustible a la Fuerza Aérea de los EE. UU. utilizando la tarifa actual del mercado para el combustible, pero oculta el hecho de que había negociado un precio más bajo con un proveedor en particular, también ha hecho una declaración sustancialmente falsa y ha violado la Ley de Reclamaciones Falsas.
Un contratista que cometa este tipo de infracciones sería responsable de la diferencia entre el precio no divulgado y el precio informado en su oferta.
Certificaciones ambientales
Si bien esta no es un área comúnmente litigada en la Ley de Reclamaciones Falsas, sigue siendo cierto que casi todos los contratos gubernamentales incluyen una disposición que exige el cumplimiento de las Aire Limpio y Agua Limpia leyes, las cuales fueron aprobadas en la década de 1970. Un contratista que presenta una reclamos ambientales después de violar cualquiera de estos estatutos podría ser responsable de una violación de la Ley de Reclamaciones Falsas.
Reclamaciones falsas a agencias estatales
Si bien la Ley federal de Reclamaciones Falsas se aplica sólo a reclamaciones falsas que se presentan al gobierno federal o que de otro modo involucran fondos federales, bajo ciertas circunstancias una reclamación falsa presentada a una agencia del gobierno estatal también puede violar la Ley federal. Esto ocurre cuando el reclamo falso se presenta al estado como parte de un programa parcialmente financiado con dinero federal.
Esto sucede con mayor frecuencia con las reclamaciones de Medicaid, que inicialmente se presentan a agencias estatales que luego son parcialmente reembolsadas por el gobierno federal. Una persona que presenta un reclamo falso de servicios de Medicaid ante un gobierno estatal viola la Ley federal de Reclamos Falsos al hacer que el estado presente un reclamo falso de reembolso. Ese individuo es responsable de la cantidad de dinero federal recibido por el estado por ese reclamo. Por supuesto, si esto ocurre en un estado que tiene su propio estatuto de reclamos falsos, también pueden ser responsables de la parte del reclamo pagado por el estado.
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