Abogado de Auditoría Dental
Afrontar una auditoría como proveedor de salud dental puede ser una de las experiencias más estresantes que puedas tener que pasar en tu vida profesional. Si bien una auditoría no significa necesariamente que algo esté mal, podría dar lugar a cargos penales que amenacen la solvencia de su práctica, pongan en peligro su licencia e incluso resulten en una sentencia de prisión.
Trabajar con Medicare y Medicaid es un proceso complejo. Si bien tener pacientes que usted sabe que pueden pagar por sus servicios puede proporcionar un flujo de ingresos constante, estos programas gubernamentales requieren documentación estricta y procedimientos de privacidad.
El incumplimiento de estos procedimientos podría avisar a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y podría realizarse una auditoría.
Las auditorías pueden realizarse en cualquier momento y pueden ser el resultado de una queja de un cliente, una señal de alerta activada durante el proceso de facturación o incluso como el producto final de una investigación de CMS. Independientemente de la fuente de la auditoría, examinará prácticamente todas sus prácticas comerciales.
Es vital que trabaje con un abogado que pueda proteger sus mejores intereses durante el proceso de auditoría. Esto incluye trabajar con el auditor durante la recopilación de información, trabajar para ayudarlo a dar explicaciones de buena fe sobre cualquier discrepancia aparente e incluso ayudarlo a defender su libertad y su negocio en caso de cargos penales federales.
Un abogado de auditoría dental podría brindarle esta ayuda esencial. Están familiarizados con los procesos de auditoría de Medicare y Medicaid. Pueden trabajar con usted para explicarle por qué se realiza la auditoría y asegurarse de que conozca sus derechos durante la auditoría.
El propósito de una auditoría dental
Practicar la odontología requiere brindar atención a los pacientes, pero recibir una compensación justa por ese trabajo requiere prestar atención a cuestiones comerciales además de brindar esa atención. Por supuesto, la mayoría de los pacientes pagan dichos servicios a través de un seguro, incluido el seguro proporcionado a través del Gobierno Federal. Los programas Medicare y Medicaid brindan cobertura de tratamiento dental a millones de personas mayores, personas con discapacidades, niños y quienes carecen de los medios económicos para obtener cualquier otra forma de seguro.
Como resultado, muchos dentistas aceptan a estos pacientes para recibir tratamiento con el entendimiento de que Medicaid y Medicare proporcionarán el reembolso. Estos programas tienen muchas ventajas. Los dentistas pueden brindar un servicio con el conocimiento sólido de que recibirán un pago, mientras que el gobierno sabe cuánto debería costar un procedimiento para cada paciente.
¿Qué podría buscar una auditoría?
Los dentistas tienen la obligación de facturar adecuadamente por su trabajo. Ya sea que el asegurador sea una empresa privada o el Gobierno Federal,
Es fácil ver por qué el mantenimiento de registros adecuados es esencial en el consultorio de cualquier dentista. El expediente de cada paciente debe indicar el trabajo realizado, así como una copia de la factura por dichos servicios. El propósito de una auditoría es buscar discrepancias en este papeleo.
Un ejemplo común de mantenimiento deficiente de registros que genera grandes problemas para los consultorios dentales es el cobro doble involuntario. Algo tan simple como un error administrativo cometido por un asistente de oficina podría resultar en que la práctica presente una factura doble por los servicios a Medicare o Medicaid. Aunque el dentista no tenía la intención de defraudar al gobierno, el resultado final indica un pago doble por la visita de un solo paciente.
Una auditoría también podría buscar cargos inflados. Por ejemplo, un paciente puede visitar un consultorio para que le coloquen una dentadura postiza parcial. El dentista realiza el trabajo necesario para la prótesis parcial y envía al paciente a su camino. Sin embargo, las facturas médicas pueden indicar que el paciente recibió un juego completo de dentaduras postizas, incluso si el tratamiento indicaba que era una dentadura postiza parcial.
Finalmente, una auditoría puede evaluar los procedimientos utilizados por el consultorio de un dentista para mantener seguros los registros médicos de sus pacientes. La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico “HIPAA” impone a todos los proveedores médicos la carga de mantener esta información en secreto. No hacerlo sistémicamente podría resultar en la eliminación de un dentista de una lista aprobada de proveedores de Medicare o Medicaid. Un abogado de auditoría dental podría ayudar a educar a los dentistas sobre los tipos de infracciones y errores que un auditor puede estar buscando durante una auditoría.
Las clases y propósitos de diversas auditorías dentales
Las auditorías que afectan las prácticas odontológicas no son unidimensionales. Los diferentes tipos de auditorías son precipitados por diferentes eventos, cada uno con sus propios procedimientos y resultados potenciales.
Las auditorías más seguras son las que encarga el propio odontólogo. Estos pueden servir como una herramienta eficaz para evitar futuras auditorías gubernamentales. En resumen, una oficina puede contratar a un empleado cuyo trabajo es verificar todos los reclamos de Medicare y Medicaid, garantizar la integridad de todos los registros y facturas de los pacientes e implementar medidas de seguridad para proteger la privacidad y los registros de los pacientes.
Es posible que los consultorios más grandes deseen contratar una empresa externa para realizar esta función. Especialmente los consultorios dentales más grandes, que pueden atender a cientos de pacientes por semana, pueden verse rápidamente abrumados con las enormes cantidades de papeleo requerido y los esquemas regulatorios que controlan las reclamaciones adecuadas de Medicare y Medicaid. Una empresa externa también puede implementar nuevos procedimientos y capacitar al personal administrativo.
Por supuesto, los CMS también pueden realizar sus propias auditorías. Las más sencillas de estas auditorías se conocen como auditorías de contratistas de auditoría de recuperación o RAC. El propósito de estas auditorías y del programa en su conjunto es investigar y eliminar cualquier discrepancia de Medicare o Medicaid y disminuir el desperdicio. Los propios auditores son contratistas independientes cuyo trabajo es investigar las prácticas de facturación y mantenimiento de registros del consultorio dental. Tienen la autoridad para verificar hasta tres años de registros e informar sus hallazgos directamente al CMS. Una auditoría de RAC puede comenzar si un paciente informa un problema o puede solicitarse al azar si CMS ha señalado que el consultorio tiene un alto riesgo de cometer errores.
La forma más seria de auditoría de CMS son las auditorías de contratistas de integridad del programa de zona, o ZPIC. Estas auditorías son otro paso en el proceso si el CMS ya tiene la oficina bajo investigación. Por ejemplo, es posible que un denunciante ya haya alertado a CMS sobre un posible problema en la oficina y CMS ya haya abierto un expediente del caso. El propósito de la ZPIC es más procesal que una auditoría del RAC. Cuando el RAC puede servir como una especie de auditoría preventiva para prevenir casos de despilfarro, se lleva a cabo una ZPIC con el fin de recopilar pruebas para construir un caso de fraude. Un auditor de ZPIC incluso tiene la autoridad de suspender la relación de un dentista con Medicare o Medicaid si cree que el dentista no está siendo sincero durante la auditoría.
Otras formas de auditorías son internas en Medicare o Medicaid. Si bien es posible que estas auditorías no afecten inmediatamente a un dentista o su práctica, podrían revelar evidencia que puede conducir a formas de auditorías más invasivas. Por ejemplo, los contratistas administrativos de Medicare, o MAC, supervisan las reclamaciones realizadas en virtud de Medicare. Estos auditores trabajan principalmente para emitir pagos después de un reclamo del dentista, pero también tienen la responsabilidad de informar cualquier discrepancia aparente encontrada en su proceso.
Los auditores de pruebas integrales de tasa de errores supervisan a estos trabajadores. Estos CERT funcionan como supervisores de los MAC y pueden descubrir irregularidades que podrían rastrearse hasta el consultorio de un dentista. Un abogado de auditoría dental podría ayudar a los dentistas a comprender los tipos de auditorías y cómo pueden afectar su práctica.
Qué esperar durante una auditoría
Una auditoría puede ser una experiencia invasiva e incómoda. Cualquier agente de auditoría, ya sea empleado como RAC o ZPIC, tiene la autoridad para examinar todos los aspectos financieros y de mantenimiento de registros del negocio de un dentista.
Esto afecta más directamente las prácticas de facturación de un dentista con Medicare y Medicaid. Los auditores de RAC pueden examinar cada transacción de facturación y registro médico durante un período de tres años. Los investigadores de ZPIC no tienen límites de tiempo ni de volumen en sus investigaciones.
Como resultado, los dentistas deberán proporcionar todos los registros de su consultorio a pedido del auditor. Sin embargo, esto no significa que un dentista deba ofrecer esta información sin consultar a un abogado para proteger sus derechos.
Un abogado de auditoría dental puede ayudar a proteger la práctica durante la auditoría.
Resultados potenciales de una auditoría
En general, una auditoría dental relacionada con Medicare o Medicaid puede finalizar de tres maneras. Naturalmente, el resultado más deseable es que el auditor no encuentre pruebas de intentos de defraudar al gobierno. Cualquier discrepancia en la facturación puede ser meros errores, o una parte informante puede haberse equivocado en cuanto a lo que creía que llevó a la auditoría. Esto es más común en las auditorías RAC.
El segundo resultado potencial puede encontrar que se produjeron errores, pero el auditor no llega a recomendar cargos penales o civiles. Esto puede ser el resultado de un incidente aislado en el que el auditor recomienda el pago de una multa administrativa como la mejor opción para seguir adelante.
El resultado más grave de cualquier auditoría dental es la recomendación del auditor de que un fiscal presente cargos federales. En esta etapa, las prioridades del dentista pasan del control de daños en la consulta a la preocupación por proteger su futuro. Una condena penal podría resultar en multas, la pérdida de una licencia profesional o incluso una pena de prisión. Un abogado de auditoría dental podría ayudar a las personas a comprender los posibles resultados de una auditoría dental.
Cuando una auditoría da lugar a cargos penales
Por supuesto, el resultado que debería ser motivo de mayor preocupación es cuando un auditor recomienda que un fiscal presente cargos penales. Estos cargos generalmente alegan que un dentista acusado participó en un plan para defraudar al gobierno federal. Medicare y Medicaid son programas de atención médica financiados con fondos federales, por lo que cualquier intento de presentar intencionalmente un reclamo falso o de engañar a estos programas es un delito grave.
El ejemplo más destacado de un cargo civil que puede resultar de una auditoría dental es una violación de la Ley de Reclamaciones Falsas. De acuerdo a 31 USC 3729, es ilegal que cualquier persona o empresa, a sabiendas, haga una declaración falsa o engañosa al gobierno federal con el fin de obtener cualquier pago del gobierno. Por lo tanto, si un fiscal puede probar que un dentista intencionalmente cobró dos veces a un paciente por un solo procedimiento y presentó este reclamo a Medicare o Medicaid, esto ciertamente puede ser motivo de procesamiento.
Según la propia Ley de Reclamaciones Falsas, los dentistas podrían enfrentar daños triplicados o multas civiles. Por supuesto, el Gobierno federal también tiene la posibilidad de perseguir la conducta ante los tribunales penales.
Los fiscales también podrían alegar que un acusado violó la Ley de Seguridad Social. Al igual que la Ley de Reclamaciones Falsas, 42 USC 1320a-7b dice que es ilegal que cualquier persona haga a sabiendas declaraciones falsas en cualquier solicitud de pago conforme a un plan de beneficios federal. Esto se aplica tanto a los pacientes que pueden intentar cobrar un costo a Medicare sin autorización como a un dentista que intenta cobrar el pago. Un abogado de auditoría dental podría trabajar para los dentistas que se enfrentan a una auditoría para comprender las posibles complicaciones penales que pueden surgir y desarrollar una estrategia judicial eficaz.
Un abogado de auditoría dental podría ayudarlo a protegerlo
Recibir la noticia de que su consulta dental va a ser objeto de una auditoría es difícil de soportar. Como mínimo, esta auditoría profundizará en los registros médicos y financieros de su práctica durante los últimos tres años. Auditorías más invasivas pueden examinar todas las transacciones que su práctica haya tenido con los pacientes, Medicare y Medicaid.
Si la auditoría descubre evidencia de fraude, esto puede dar lugar a cargos federales graves. Estos cargos pueden alegar que usted tenía la intención de defraudar al gobierno mediante pagos por servicios que nunca brindó a los pacientes. Las penas por una condena pueden variar desde el pago de multas, hasta la pérdida de la membresía en el programa de proveedores de Medicare o Medicaid, hasta una pena de prisión. También existe una gran posibilidad de que la junta de licencias dentales de su estado adopte medidas para suspender o revocar su licencia para ejercer.
Un abogado de auditoría dental podría ayudarlo a proteger sus derechos en cada paso del camino. Desde el día en que reciba la notificación de una auditoría pendiente, un abogado podría ayudarlo a organizar sus registros para cooperar con el auditor según lo exige la ley. Si la auditoría recomienda medidas disciplinarias o incluso cargos penales, un abogado de auditoría dental podría ayudarlo a defenderlo a usted y a su capacidad para continuar practicando la odontología. Los riesgos no podrían ser mayores; contacte Consulte hoy a un abogado de auditoría dental para saber cómo podrían ayudarle.
