Abogado de Auditoría de Atención Médica
Lidiar con las regulaciones federales relativas a la atención médica es una parte difícil, pero necesaria, de hacer negocios en la industria de la atención médica. Especialmente para los proveedores que aceptan pacientes con cobertura de seguro de Medicare o Medicaid, es necesario seguir todas las reglas del gobierno con respecto a la calidad de la atención, la documentación de la atención, la privacidad del paciente, la facturación adecuada y el mantenimiento de registros.
No hacerlo podría traer graves consecuencias, comenzando con una auditoría de atención médica. Una auditoría de este tipo podría requerir entonces el reembolso de cualquier sobrecoste. Los resultados de estas auditorías también podrían afectar la capacidad de un proveedor para participar en programas de seguros gubernamentales, incluidos Medicare y Medicaid, y también exigir que el proveedor pague multas.
Las posibles sanciones por fraude en el ejercicio de la medicina son duras. Si bien algunas auditorías son simplemente producto de la supervisión de Medicare y Medicaid, otras son el resultado de una investigación específica después de que un denunciante presenta una queja.
Los peores escenarios pueden incluso crear responsabilidad penal y ver a un tribunal sentenciar a un proveedor culpable a prisión y una junta de licencias cancelar la licencia de ese proveedor para practicar la medicina.
En cualquier caso, es esencial trabajar con un abogado que pueda proteger sus derechos y que pueda trabajar para garantizar que cualquier auditoría siga los procedimientos requeridos.
Un abogado con experiencia en auditoría de atención médica puede brindar este servicio esencial. Un abogado puede revisar y examinar cualquier documento oficial de acusación, demandas de investigación o queja que condujo a la auditoría. El abogado puede trabajar para determinar una estrategia adecuada para preparar una defensa.
Finalmente, un abogado podría representar sus intereses tanto en los tribunales estatales como en los federales en caso de cargos penales o civiles que puedan surgir como resultado de una auditoría de atención médica.
¿Qué es una auditoría de atención médica?
En resumen, una auditoría de atención médica es un examen de las prácticas comerciales del proveedor de atención médica. Si bien la misión principal de un proveedor de atención médica es brindar tratamiento a sus pacientes, también debe asegurarse de hacerlo de manera ética y legal. Si bien esto incluye seguir los requisitos de licencia y los estándares de práctica en sus respectivos estados, también significa seguir los procedimientos de facturación adecuados al cobrar servicios a Medicare, Medicaid y cualquier otro programa gubernamental.
En lugar de esperar malas noticias, muchos proveedores optan por realizar una auditoría de forma proactiva y asegurarse de cumplir con las normas. Las autoauditorías voluntarias de una práctica realizadas de forma regular pueden ayudar a garantizar el cumplimiento de todos los requisitos de facturación, informes y privacidad. Dicho procedimiento puede incluir la contratación de un empleado cuyo único trabajo sea garantizar que la práctica cumpla con todas las regulaciones.
Los consultorios más grandes pueden contratar una empresa externa para realizar dicha auditoría, especialmente si les preocupan posibles violaciones o si la naturaleza de su consultorio incluye problemas de facturación complicados. Las empresas de auditoría pueden proporcionar una visión imparcial de las prácticas de un proveedor de atención médica y recomendar un curso de acción para corregir cualquier error o incluso informar por sí mismo cualquier infracción y reducir la posible responsabilidad.
¿Qué proveedores médicos pueden enfrentar una auditoría?
Todos los proveedores médicos deben facturar a sus pacientes con precisión, presentar informes adecuados de cargos y procedimientos a los proveedores de atención médica y mantener estos informes en un lugar seguro. En el mundo actual, esto incluye el almacenamiento adecuado tanto de registros en papel como, especialmente, de documentos electrónicos.
Incluso los proveedores que sólo aceptan pacientes con seguro privado pueden encontrar que esas compañías de seguros tienen sus propios procesos de auditoría para rastrear y aprobar los pagos. Sin embargo, los sujetos de la mayoría de las auditorías son los proveedores de atención médica que aceptan pacientes con Medicare y Medicaid.
Por lo tanto, si un proveedor de atención médica cumple con todos los requisitos de facturación e informes es a menudo una cuestión federal.
Tipos de auditorías realizadas por el gobierno federal
No todas las auditorías son iguales. Varían mucho en cómo comienzan, si el gobierno participa directamente y los objetivos de la auditoría. Independientemente de cómo comience la auditoría, el resultado de la misma puede generar problemas legales graves.
Quizás el tipo de auditoría menos formal y más simple sea el realizado por los Contratistas de Auditoría de Recuperación (RAC). La Ley de Modernización de Medicare creó el programa RAC en un intento de identificar las discrepancias de Medicare y disminuir el desperdicio. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) contratan a contratistas para realizar este tipo de auditorías. Los contratistas tienen la autoridad para examinar los registros de un proveedor de atención médica desde hace tres años. Una auditoría de RAC comienza con un aviso de un ciudadano preocupado o puede ocurrir cuando CMS ha identificado que un proveedor de atención médica tiene una alta propensión a cometer errores.
Las auditorías del Contratista de Integridad del Programa de Zona (ZPIC) son generalmente más intensas y probablemente generen más responsabilidad. Esto se debe a que, según una auditoría ZPIC, el proveedor de atención médica ya debe ser objeto de una investigación de fraude. En cierto modo, una auditoría ZPIC funciona de manera muy similar a una citación en casos penales. El auditor de ZPIC tiene una autoridad casi ilimitada para solicitar documentación y puede solicitar información que abarque toda la práctica comercial del proveedor.
Los auditores de ZPIC también tienen la autoridad de suspender cualquier pago pendiente de Medicare o Medicaid si creen que el proveedor no está cooperando con su investigación.
Otras formas de auditorías constituyen una especie de mediación entre los proveedores y Medicare. Los contratistas administrativos de Medicare (MAC), por ejemplo, examinan todas las reclamaciones de pago según la Parte A o B de Medicare. Trabajan para emitir pagos directamente a los proveedores. Sin embargo, al mismo tiempo, examinan esas reclamaciones en busca de cualquier actividad ilegal.
Ejemplos de fraude en la atención médica que pueden ser objeto de una auditoría
El proceso de brindar atención médica a pacientes con seguro médico es una relación basada en la confianza. El paciente confía en el proveedor para tratar su condición. Al mismo tiempo, el programa de seguro depende de que el proveedor indique con precisión los servicios prestados, los facture adecuadamente y no proporcione atención innecesaria.
Los abusos durante cualquier parte de este sistema podrían provocar una auditoría. En el nivel más simple, un proveedor puede afirmar que realizó una cita con un paciente cuando en realidad el paciente no se presentó a la cita. Luego, el proveedor no puede facturar a Medicare por esta sesión.
Yendo un paso más allá, el proveedor puede facturar por servicios no prestados al paciente. Por ejemplo, un paciente puede presentarse a una serie normal de análisis de sangre para controlar el colesterol. Por alguna razón, es posible que el paciente no desee que se incluya una prueba para cierto tipo de colesterol en el análisis de laboratorio solicitado. Un médico puede reconocer este hecho pero cobrarle a Medicare por la prueba de todos modos.
Finalmente, los proveedores de atención médica pueden ser deficientes en la forma en que protegen la privacidad de sus pacientes. Medicare, Medicaid y los proveedores están obligados según HIPAA a proteger los registros de los pacientes. Un proveedor que sufre una violación de seguridad puede descubrir que se debe realizar una auditoría sobre sus políticas y procedimientos de privacidad.
¿Qué pasos puede tomar un proveedor de atención médica para ayudar con una auditoría?
Es importante recordar que los contratistas empleados por CMS tienen poderes de investigación independientemente del tipo de auditoría que realicen. Esto puede incluir los poderes para recopilar pruebas documentales, examinar cualquier sistema informático y examinar a los empleados y proveedores.
Responder a un auditor que realiza una investigación es algo a considerar con un abogado. Algunos auditores tienen la autoridad de suspender cualquier pago pendiente si creen que el proveedor no está cooperando. Los auditores pueden recomendar la presentación de cargos penales o la revocación de la certificación de Medicare o Medicaid cuando su auditoría descubre fraude.
Un abogado de auditoría de atención médica puede ayudar a los proveedores a responder a los auditores de una manera que no impida la investigación, pero al mismo tiempo proteja los derechos del proveedor.
Los posibles resultados después de una auditoría de atención médica
Por supuesto, el resultado más deseable después de una auditoría es que la investigación revele que no hubo violaciones legales ni errores en los informes. El proceso de auditoría y el estrés que lo acompaña pueden crear una prueba terrible. Es un asunto serio, pero es de esperar que también pueda llegar a una conclusión exitosa, que proteja la capacidad del profesional para continuar ejerciendo.
Por otro lado, una auditoría también puede dar lugar a cargos o a la presentación de una queja federal.
Quizás el cargo más común que puede generar una auditoría es una violación de la Ley de Reclamaciones Falsas, 31 USC 3729. Esa ley crea responsabilidad para cualquier persona que presente con conocimiento de causa un reclamo falso de pago al gobierno federal. Por supuesto, esto incluye la responsabilidad por presentar un reclamo falso bajo el programa Medicare o Medicaid. Un solo caso de cobro excesivo, facturación falsa o tergiversación de los servicios prestados puede justificar un procesamiento según el estatuto y la ley conlleva daños triples y multas civiles.
Los fiscales federales también pueden presentar cargos penales en virtud de la Ley de Seguridad Social. 42 USC 1320a-7b dice que es ilegal que cualquier persona, a sabiendas, haga declaraciones falsas en cualquier solicitud de pago bajo un plan de beneficios federal. Una vez más, Medicare y Medicaid son ciertamente excelentes ejemplos de estos planes de beneficios federales. Por lo tanto, un proveedor que presente un reclamo bajo estos planes utilizando información que sabe que es falsa puede ser declarado culpable de hacer una declaración falsa a un programa de beneficios federal. Se trata de un delito grave cuya condena puede dar lugar a una multa de hasta 25,000 dólares, una pena de prisión de hasta cinco años o ambas.
Por supuesto, los fiscales pueden aplicar muchos estatutos de fraude si los resultados de una auditoría de atención médica lo justifican. Pueden acusar a un acusado de fraude electrónico si sus acciones implicaron el uso de un teléfono, Internet o el uso de una máquina de fax.
Un abogado de auditoría de atención médica puede ayudar a los acusados a comprender los cargos que pueden enfrentar si una auditoría descubre fraude y proteger sus derechos.
Un abogado de auditoría de atención médica podría ayudarlo a defenderlo a usted y a su práctica
Tratar a pacientes cubiertos por Medicare o Medicaid puede proporcionar grandes beneficios a la práctica. Estos planes de seguro gubernamentales pueden proporcionar un flujo constante de ingresos a un proveedor de atención médica. También son consistentes al enumerar qué procedimientos cubrirán y cuánto pagarán por ellos.
Sin embargo, Medicare y Medicaid también están siempre atentos a casos de aparente fraude. Actividades como cobrar por servicios no prestados, facturación doble, codificación inadecuada e incluso fallas en la privacidad del paciente podrían dar lugar a una auditoría.
Estas auditorías varían en cómo se inician y cuál puede ser su alcance. Sin embargo, los propios auditores tienen gran autoridad para reunir pruebas, obligar a cooperar e incluso recomendar cargos penales si creen que se ha producido fraude. De hecho, los auditores en una auditoría ZPIC pueden congelar todos los pagos pendientes de Medicare o Medicaid si creen que un proveedor no ha cooperado adecuadamente con su investigación.
Obviamente, esto puede tener un impacto financiero devastador en su práctica.
Si una auditoría revela un fraude aparente, los fiscales federales pueden presentar cargos ante el Tribunal Federal. Estos a menudo alegan fraude cometido contra el Gobierno Federal, haciendo reclamos falsos de beneficios o incluso fraude telefónico o informático.
Un abogado de auditoría de atención médica puede ayudarlo a proteger su práctica desde el día en que recibe el aviso de una auditoría pendiente hasta el final de cualquier posible proceso penal o civil. El abogado puede trabajar con usted y ayudarle a proporcionar defensas adecuadas ante acusaciones de irregularidad que puedan ayudar a desviar las conclusiones de un auditor.
Finalmente, un abogado de auditoría de atención médica podría ayudarlo a preparar su defensa ante el tribunal. Lo que está en juego en estos casos no podría ser mayor. Un procesamiento exitoso podría afectar sus finanzas, su libertad y su capacidad para continuar en la práctica de la medicina.
Comuníquese con un abogado de auditoría de atención médica de inmediato para que pueda ponerse a trabajar para proteger su futuro.
